Yayasan Mardi Yuana
	Nomor Ketetapan Kementerian Hukum dan HAM : AHU - AH. 01. 06 - 586
	Jl. Laks. R. E. Martadinata No.52/66 SUKABUMI 43112
	Telp./Fax. 0266 - 221955; Telp. 0266 - 221209; Email : yayasanmy@yahoo.com

---

Formulir PPDB Tahun Ajaran SMA Mardi Yuana Depok
Biaya pendaftaran sebesar 240.000,00 dibayarkan ke rekening bank berikut :

Bank	: BCA
Atas Nama	: FARID ROKHMAT
No. Rek	: 4210604401
Cabang	: DEPOK

Gelombang	: Gelombang Belum Tersedia
DATA WAJIB
Nama Lengkap	:
Nomor Induk/NISN	:
NIK	:
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Agama	:
Status dalam Keluarga	:
Anak ke	:
Alamat Peserta Didik	:
Nomor Telepon Peserta Didik	:
Sekolah Asal	:
Nama Orang Tua:
a. Ayah	:
b. Ibu	:
Nomor Telepon Orang Tua:
a. Ayah	:
b. Ibu	:
Pekerjaan Orang Tua:
a. Ayah	:
b. Ibu	:
Saat ini tinggal bersama	:

DATA OPSIONAL
Nama Wali Siswa	:
Alamat Wali Peserta Didik	:
Nomor Telepon Wali	:
Pekerjaan Wali	:
Email	:
Kewarganegaraan Peserta Didik	:
Penyakit khusus yang pernah diderita	:
Jumlah Saudara Kandung	:
Saudara calon peserta didik yang masih/telah duduk di sekolah	:
Jarak Tempuh ke Sekolah	:
Waktu Tempuh	:
Transportasi ke Sekolah	:
DATA AYAH
NIK Ayah	:
Tempat Lahir Ayah	:
Tanggal Lahir Ayah	:
Agama Ayah	:
Alamat Kantor Ayah	:
Jenjang Pendidikan Ayah	:
Penghasilan per Bulan Ayah	:	Tidak berpenghasilan
		Rp 100.000,00 s.d Rp 1.999.000,00
		Rp 2.000.000,00 s.d Rp 4.999.000,00
		Rp 5.000.000,00 s.d Rp 20.000.000,00
		Di atas Rp 20.000.000,00

DATA IBU
NIK Ibu	:
Tempat Lahir Ibu	:
Tanggal Lahir Ibu	:
Agama Ibu	:
Alamat Kantor Ibu	:
Jenjang Pendidikan Ibu	:
Penghasilan per Bulan Ibu	:	Tidak berpenghasilan
		Rp 100.000,00 s.d Rp 1.999.000,00
		Rp 2.000.000,00 s.d Rp 4.999.000,00
		Rp 5.000.000,00 s.d Rp 20.000.000,00
		Di atas Rp 20.000.000,00
DATA WALI SISWA
Pekerjaan Wali	:
Jenjang Pendidikan Wali	: